РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ИНСУЛЬТОМ

И. Б. №_________________Ф.И.О.________________________________________________________

Возраст______________              Пол (подчеркнуть)        мужской              женский

Дом. адрес, телефон___________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

• № беременности_________
• Самопроизвольные аборты  Да_______    Нет_______  Неизвестно________
• Аборты по мед. показаниям  Да_______    Нет_______  Неизвестно_________
• Случаи мертворождения        Да_______    Нет_______  Неизвестно________
• Патология соединительной ткани, крови, сердца у родственников

Да_______    Нет_______  Неизвестно________

Если «Да», то какая

____________________________________________________________________________________________________________

·        Течение беременности

• - Физиологическое                            Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Нет», то что:

Токсикоз 1 половины               Да_______                                              Нет_______

ОПГ-гестоз                                Да_______                                              Нет_______

Анемия                                      Да_______                                              Нет_______

- Инфекционные заболевания у матери во время беременности

Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Да», то какие:

____________________________________________________________________________________

      - Неинфекционные заболевания у матери во время беременности

Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Да», то какие:

____________________________________________________________________________________

·        Роды

- Срочные (_____нед); Преждевременные (______нед); Запоздалые (_______нед)

- Течение родов

Физиологическое                               Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Нет», то что:

____________________________________________________________________________________

·        Признаки ВУЗРП при рождении  Да_______Нет_______Неизвестно_____

·        Росто-весовые показатели при рождении____________________________

·        Оценка по шкале Апгар_____________________________________________

·        Ранний неонатальный период

Неосложненный                                     Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Нет», то что:

____________________________________________________________________________________

• Поздний неонатальный период

Неосложненный                                 Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Нет», то что:

____________________________________________________________________________________

·        Младенческий период

Неосложненный                                  Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Нет», то что:

____________________________________________________________________________________

·        Наблюдение у невролога             Да_______Нет_______Неизвестно_______

Если «Да», то что:___________________________________________________________________

·        Развитие до заболевания по возрасту

Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Нет», то как:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Данные анамнеза по факторам риска

• Болезни сердца                      Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Болезни крови                        Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Болезни соединительной ткани  Да_______ Нет_______Неизвестно________

Если «Да», то что:

________________________________________________________________________

• Аномалии сосудов мозга           Да_______Нет_______Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Инфекционное заболевание на момент инсульта

                                                            Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Инфекционное заболевание в течение 1 месяца перед инсультом

                                                            Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Системное аутоиммунное заболевание

Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

____________________________________________________________________________________

• Наличие тромботических эпизодов у родственников до 50 лет

      Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Анамнез заболевания

• Возраст первого эпизода инсульта _______________
• Количество эпизодов инсульта__________________
• Время от появления симптоматики до госпитализации

Меньше 1 часа______    1 - 3 часа_____    3 – 6 часов______    больше 6 часов______

·        Симптоматика в первые 6 часов инсульта

Нарушение сознания (ступор, сопор, кома, галлюцинации)

Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Головная боль                               Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Судороги                                        Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Очаговая симптоматика                Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

____________________________________________________________________________________

·        Симптоматика в течение 1 недели инсульта

Нарушение сознания (ступор, сопор, кома, галлюцинации)

                                                       Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Головная боль                                         Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Судороги                                                  Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Очаговая симптоматика                         Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

·        Симптоматика в течение  7 – 21 дни инсульта

Нарушение сознания (ступор, сопор, кома, галлюцинации)

  Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Головная боль                   Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Судороги                            Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какие:

_____________________________________________________________________________________

Очаговая симптоматика                         Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

____________________________________________________________________________________

·        Симптоматика в восстановительный период

Нарушение сознания (ступор, сопор, кома, галлюцинации)

                                                      Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Головная боль                                      Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

_____________________________________________________________________________________

Судороги                                                Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какие:

_____________________________________________________________________________________

Очаговая симптоматика                        Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

_____________________________________________________________________________________

Другая симптоматика_________________________________________________________________

·        Симптоматика в период остаточных явлений

Головная боль                                      Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

_____________________________________________________________________________________

Судороги                                                Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какие:

_____________________________________________________________________________________

Очаговая симптоматика                        Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то какая:

_____________________________________________________________________________________

Другая симптоматика____________________________________________________________________

• Пораженный сосудистый бассейн            Известен ______ Неизвестен_____

Если «известен» , то (подчеркнуть):

o        бассейн передней мозговой артерии

o        бассейн средней мозговой артерии

•  бассейн задней мозговой артерии

o        бассейн базилярной и позвоночных артерий:

- ветви базилярной артерии

- ствол базилярной артерии

- внутричерепной отдел позвоночных артерий или задненижней

мозжечковой артерии

o        мозжечковый инсульт.

o       Лакунарные инфаркты

·        Тип инсульта (подчеркнуть)

Геморрагический инсульт.

-          Паренхиматозное кровоизлияние.

-          Субарахноидальное кровоизлияние.

-          Субарахноидально-паренхиматозное и паренхиматозно-субарахноидальное

кровоизлияние.

-          Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние.

Ишемический инсульт.

-          Кардиоэмболический инсульт.

-          Другие причины инсульта.

-          Наличие геморрагической трансформации

Смешанный инсульт.

Данные инструментально-лабораторного обследования

• КТ_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• НСГ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• МРТ  в сосудистом режиме________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• Ликвор в острейшем периоде

                                            Изменен_______ Неизменен______   Неизвестно________

• ПЦР на в/у инфекцию 

                    Положительная_______ Отрицательная_______   Неизвестно________

Если «Положительная», то что:

_____________________________________________________________________________________

• Нарушение ритма сердца (холтеровское мониторирование

                                                             Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

_____________________________________________________________________________________

• Патологические изменения на ЭхоКГ

Да_______ Нет_______   Неизвестно________

Если «Да», то что:

_____________________________________________________________________________________

• Общий анализ крови в острейшем периоде

                                            Изменен_______ Неизменен______   Неизвестно________

Если «изменен», то что:

_____________________________________________________________________________________

• Наличие в крови антинуклеарных и антикардиолипиновых антител,

ревматоидного фактора, определение уровня С3 и С4 компонентов

комплемента, С-реактивного белка (подчеркнуть, если «Да»)

                                                    Да_______ Нет_______   Неизвестно________

• Коагулограмма

Изменена в сторону гиперкоагуляции (вписать данные)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Изменена в сторону гипокоагуляции (вписать данные)_________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Неизменена______   Неизвестно________

·        Точечные мутации генов: фактора V (мутации Лейдена), протромбина 20210А, метилентетрагидрофолатредуктазы

Да (подчеркнуть какие) _______ Нет_______   Неизвестно________

• Уровень гомоцистеина, фолиевой кислоты, В12 лактата пирувата в крови

Повышен  _______ Неизменен_______   Неизвестно______________

• Уровень фолиевой кислоты, В12 лактата пирувата в крови

Понижен  _______ Неизменен_______   Неизвестно______________

• Уровень лактата пирувата в крови

Повышен  _______ Неизменен_______   Неизвестно______________

• Дуплексное сканирование и УЗДГ интра- и экстракраниальных сосудов

Есть изменения сосудов  ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Нет изменений_______   Не проводилось______________

Лечение

Первые 24 часа

1 – 7 дней

8 - 21 дни

Восстановительный период

Период остаточных явлений

Главная страница

Напишите нам