Главная страница

Публикации

 

 

ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

Зыков В.П., Комарова И.Б., Ширеторова Д.Ч.

 

Вегетативно-висцеральные расстройства широко распространены в клинической неонатологии и неврологии детей раннего возраста [2-5, 7,8]. В остром периоде церебральной ишемии, перивентрикулярных кровоизлияний, метаболических нарушений на первый план выступают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и кожно-трофические синдромы в результате поражения церебральных структур, требующие реанимационных мероприятий [2-4, 7,8]. По наблюдениям Бондаренко Е.С. (1988 г.) вегето-висцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, и по мере устранения патогенетических факторов перинатального поражения мозга отмечается регресс висцеральных расстройств.

Висцеральные дисфункции пищевода, желудка и кишечника имеют место у 65% детей первого года жизни. Неадекватная трактовка отдельных симптомов породила гипердиагностику перинатальных энцефалопатий «пост-фактум» и неоправданную терапию ноотропами и ангиопротекторами. Большинство вегето-висцеральных синдромов имеет доброкачественное течение, поэтому их целесообразно рассматривать в рамках эволюционной вегетологии. Для постнатального онтогенеза вегетативной системы характерна смена фетального норадренергического типа медиации на холинергические, дофаминергические механизмы нейротрансмиссии.

Целью настоящего сообщения является обобщение современной информации о диагностических и терапевтических подходах к вегетативным расстройствам у детей первого года жизни.

Наиболее распространенными вегетативными нарушениями у детей до года являются срыгивания, приступы кишечных колик, расстройства ритма дыхания, недостаточная прибавка массы тела, изменение окраски кожных покровов (обычно в виде усиленного сосудистого рисунка либо бледности), расстройства терморегуляции [1-5, 8, 19, 24, 31].

Срыгивание.

Срыгивание, или гастроэзофагеальный рефлюкс (Gastroesophageal reflux - GER) – наиболее часто встречающийся симптом у грудных детей, который обычно исчезает в возрасте от 6 месяцев до 1 года [16, 22]. Считается, что термин GER применим к функциональному и физиологическому процессу у детей, не имеющих проблем со здоровьем. Наибольшая частота GER (у 40 – 65% детей) отмечается в возрасте от 1 месяца до 4 месяцев [14, 16, 22]. Однако GER должен расцениваться как патологическое явление, или GERD (Gastroesophageal reflux disease), если он сопровождается такими симптомами, как недостаточная прибавка массы тела, нарушения ритма дыхания (эпизоды апноэ с цианозом), повышенная нервная возбудимость, задержка психомоторного развития, расстройства сна [14, 16, 22]. По данным эпидемиологических исследований GERD встречается не столь часто как простое срыгивание: у 1 из 300 младенцев [16].

В настоящее время нет полной ясности в отношении понимания причин GER и GERD. Наиболее вероятным этиологическим фактором может являться незрелость вегетативной иннервации желудочно-кишечного тракта у грудных детей [21]. В пользу этого свидетельствует большая частота встречаемости срыгиваний у недоношенных детей. Выделяют два патогенетических механизма, ведущих к гастроэзофагеальному рефлюксу. Первый механизм – расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием; второй – задержка продвижения пищи из желудка в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. При наличии этих двух факторов разрешающую роль играет положение младенца на спине (облегчение механического вытекания пищи в обратном направлении) или сидя (из-за повышения давления в брюшной полости) [32].

Частое срыгивание, вплоть до рвоты, может носить не только функциональный характер. Поэтому при наличии этого симптома у ребенка следует проводить дифференциальный диагноз с различными заболеваниями, проявляющихся подобным образом (таблица 1).

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз GERD у детей грудного возраста.

(Andrew D. Jung, 2001 г.)

Заболевание	Ведущие симптомы	Значимые диагностические мероприятия
Желудочнно-кишечный тракт
Пилоростеноз	Рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты*	Эндоскопия, Rö–скопия верхних отделов ЖКТ с контрастированием
Мальротация	Рвота, вздутие живота	Rö–скопия верхних и нижних отделов ЖКТ с контрастированием
Аллергия к коровьему молоку	Рвота, диарея, экзема, крапивница	Диета с исключением молочных продуктов
Гепатит	Желтуха, увеличение печени	Печеночные функциональные пробы и серологическое исследование
Вирусный гастроэнтерит	Рвота, диарея, лихорадка	Обычно не требуются
Мочевыводящая система
Инфекция мочевыводящей системы	Рвота, лихорадка	Анализы мочи
Центральная нервная система
Гидроцефалия	Рвота, увеличение объема головы	Компъютерная томография головного мозга
Менингит	Лихорадка, изменение сознания, рвота	Исследование ликвора
Метаболические расстройства
Почечный тубулярный ацидоз	Рвота, задержка физического развития	Исследование электролитного баланса
Нарушение цикла мочевины	Нарушение аппетита, изменение сознания, мышечная гипотония	Исследование уровня сывороточного аммония
Гипокальциемия	Апноэ, плохой аппетит, тетания, судороги	Исследование уровня кальция, фосфора, паратиреоидного гормона в крови,
Отравление лекарственными препаратами	Рвота, изменение сознание, анамнестические данные	Скрининг мочи и крови на лекарственные препараты
Дыхательная система
Патология респираторного тракта	Хрипы в легких, кашель, стридор	Зависят от данных анамнеза и данных физикального обследования

*Тошнота у грудных детей клинически может проявляться приступом беспокойства и побледнения кожных покровов.

 

Лечение любых срыгиваний у детей рекомендуется начинать с коррекции питания: увеличение частоты кормлений, уменьшение объема пищи на каждое кормление, увеличение плотности пищи. Также показано полувертикальное положение ребенка после кормления, выкладывание на живот с приподнятым головным концом кроватки [13, 14, 16, 22, 29, 32]. У значительной части детей эти мероприятия могут способствовать снижению частоты и объема срыгиваний и, соответственно, улучшению общего самочувствия за счет уменьшения симптомов эзофагита и респираторных расстройств [16, 22, 29, 33]. При неэффективности подобной тактики рекомендуется использование медикаментозной терапии при условии исключения других патологических состояний, сопровождающихся частыми срыгиваниями и рвотой. Фармакологические препараты, использующиеся в настоящее время при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, представлены в таблице 2 [16, 22, 28].

Таблица 2.

Фармакотерапия гастроэзофагеального рефлюкса у грудных детей.

(S. R. Orenstein, F. Izadnia, S. Khan, 1999 г.)

 

Препарат	Доза	Побочные эффекты
Антагонисты Н2-рецепторов
Циметидин (тагамет)	10 мг/кг 4 раза в день	Головная боль, диарея, гинекомастия, слабость
Ранитидин (зантак)	1-2 мг/кг 2 (3) раза в день
Прокинетические агенты
Метоклопрамид (реглан)	0,1 мг/кг 4 раза в день	Сонливость или возбуждение, дистоническая реакция, экстрапирамидные расстройства*
Цизаприд (пропульсид)	0,2 мг/кг 3 (4) раза в день	Аритмия**, диарея, дистоническая реакция
Ингибиторы протонной помпы
Омепразол	0,7 – 3,3 мг/кг в день на 1–2 приема	Головная боль, аллергическая сыпь, диарея, гипергастринемия

*Особенно у детей младше 6 месяцев;

**Риск высокий при сочетании с макролидами, при исходных нарушениях ритма; в США прекращена продажа препарата с 2000 года [10, 12, 17, 18, 23, 26, 27].

 

Принятый в настоящее время алгоритм действий при срыгиваниях у грудных детей представлен на рисунке 1 [28, 29].

Рисунок 1. Тактика ведения больных с гастроэзофагеальным рефлюксом (по A. D. Jung, 2001 г. с изменениями).

 

Кишечные колики.

Одним из проявлений синдрома вегето-висцеральных дисфункций можно считать также младенческие кишечные колики [2, 3, 8]. Клинически они проявляются приступами беспокойства, плача, подтягивания ножек к животу, вздутием живота, что иногда сопровождается отхождением газов и дефекацией. Длительность приступа от 10 минут до 2 часов. Очень часто кишечные колики сочетаются с признаками гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются диспепсическими расстройствами (отрыжка воздухом, чередование запоров и диареи) [4, 19, 20]. Кишечные колики встречаются у 10 – 15% грудных детей в возрасте от 3 недель до 3 месяцев [4, 19, 24, 31]. Наиболее вероятным механизмом считается заглатывание ребенком воздуха во время кормления. Однако подобная клиническая картина может быть следствием других причин, таких как аллергические и псевдоаллергические реакции, нарушение кишечного пищеварения (синдром мальабсорбции, дисбактериоз), кишечная непроходимость, смена естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок, недокорм, физиологические процессы грудного периода (прорезывание зубов). Поэтому при клинической картине кишечных колик показаны: тщательной анализ анамнестических данных, исследование кала на дисбактериоз, копрограмма, при необходимости – эндоскопическое исследование и рентгенография органов брюшной полости [1, 4, 19].

Лечение: предупреждение заглатывания воздуха (увеличение отверстия в соске для облегчения тока пищи); вертикальное положение ребенка после кормления для отрыгивания воздуха; ветрогонные средства (укропная вода). Поскольку кишечные колики нередко возникают при изменениях питания показано ведение пищевого дневника кормящей матерью с целью определения продукта, вызвавшего беспокойство ребенка. Необходимо временное исключение из рациона кормящей матери и ребенка продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника (капуста, яблоки, соки) [4, 19]. Прогноз при простых кишечных коликах благоприятный: они исчезают обычно к концу 3 месяца. Однако показано, что в последующем у таких детей чаще встречается дискинезия желудочно-кишечного тракта [4].

 

Дыхательные расстройства.

В зарубежной литературе дыхательные расстройства функционального характера, встречающиеся у грудных детей, принято рассматривать в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом [21, 22, 25]. Связь GER с респираторными расстройствами объясняется следующими моментами. Во-первых, аспирация желудочным содержимым может явиться причиной механической обструкции дыхательных путей. Во-вторых, даже если аспирации не происходит, раздражение пищевода рефлекторно (вследствие анатомической близости) может провоцировать повышенную секрецию слизи в респираторном тракте, отек и сокращение мышц бронхов. В третьих, при раздражении желудочным содержимым хеморецепторов глотки и надгортанника выделяются биологически активные вещества, также могущие стимулировать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей [25, 32]. Таким образом, при частых срыгиваниях нередкими являются дыхательные расстройства в виде нарушения ритма дыхания, эпизодов апноэ (не являющихся, впрочем, фатальными), бронхообструктивный синдром. Показано также, что у детей, которые страдают GERD в грудном возрасте, в дальнейшем чаще, чем в популяции развивается бронхиальная астма [25, 32].

 

Расстройства терморегуляции.

Процессы терморегуляции у новорожденных, отличаются от таковых у более старших детей. В норме для детей первого месяца жизни характерны: 1) более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; 2) резко ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение; 3) неспособность давать типичную лихорадочную реакцию из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела [7]. У детей с осложнениями перинатального анамнеза и с другими признаками вегетативных расстройств указанные особенности терморегуляции могут сохраняться длительное время после периода новорожденности вследствие несовершенных адаптивных реакций организма [1, 2, 7, 8]. Поэтому такие дети легко перегреваются и переохлаждаются при неоптимальных для них внешних условиях. Как правило, подобные нарушения терморегуляции преходящие и не требуют каких-то специальных лечебных мероприятий. Коррекция терморегуляторных расстройств обычно ограничивается соблюдением температурного режима окружающей среды, правильным подбором одежды, закаливающими процедурами [1].

 

Кожные покровы.

У грудных детей с другими признаками вегетативно-висцеральной дисфункции отмечается выраженный сосудистый рисунок кожных покровов («мраморность»), усиливающийся при беспокойстве, воздействии низкой температуры окружающей среды [1, 2, 3, 8]. Крайним проявлением дисбаланса вегетативной регуляции можно считать Синдром арлекина: у ребенка, лежащего на боку, отмечается резкая граница между бледной верхней и ярко-красной нижней половинами тела. Изменение окраски может продолжаться несколько минут и при перемене положения ребенка исчезает. Этот редко встречающийся сосудистый феномен чаще наблюдается у новорожденных, родившихся с признаками внутриутробной задержки развития плода. Для более старшего возраста этот синдром не характерен [1]. Дети с вегетативно-висцеральными расстройствами склонны также к дерматитам. Лечебная тактика при кожных проявлениях вегетативных расстройств предполагает соблюдение гигиенических мероприятий, температурного режима, правильный подбор одежды и закаливание [1].

 

Расстройства сна при вегетативных нарушениях у грудных детей.

Большинство родителей, чьи дети страдают какими-либо функциональными расстройствами (кишечные колики, частые срыгивания, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость) жалуются на трудности при засыпании ребенка. Это привело к распространенному мнению о том, что такие дети спят меньше по сравнению с их более спокойными ровесниками. Однако в исследованиях последних лет [11, 15, 20, 30, 31] было показано, что это мнение ошибочно. Общая продолжительность сна детей с повышенной нервной возбудимостью не отличаются от нормальной. Средняя продолжительность ночного и дневного сна здоровых детей представлена в таблице 3, с которой целесообразно знакомить родителей.

Таблица 3.

Средняя продолжительность ночного и дневного сна у детей до года, часы

(Barbara J. Howard, Joyce Wong, 2001 г.)

Возраст	Продолжительность ночного сна, часы	Продолжительность дневного сна, часы
1 неделя	8, 25	8,25
1 месяц	8,5	7,0
3 месяца	9,5	5,5
6 месяцев	10,5	3,75
9 месяцев	11,0	3,0
12 месяцев	11,25	2,5

 

У грудных детей с вегетативными нарушениями довольно часты вторичные расстройства сна, при которых отсутствуют какие-либо аномалии при полисомнографическом исследовании (ЭЭГ-структура сна не является нарушенной). Наиболее распространенные вторичные расстройства сна – трудности засыпания и частые ночные пробуждения, основными причинными факторами которых являются функциональная незрелость нервной системы, соматическое неблагополучие либо неправильная тактика родителей при укладывании ребенка спать или во время его ночных бодрствований [11, 15].

 

Т.о., вегетативные нарушения, если они не связаны с анатомическими изменениями вегетативных структур (что встречается при некоторых наследственных синдромах) как правило, доброкачественные, преходящие и обычно исчезают к концу первого года жизни. Наиболее удобен синдромальный подход к оценке вегетативных расстройств у детей до года, однако нельзя не отметить, что, как правило, все эти расстройства взаимосвязаны, что определяет целесообразность системного подхода к терапии вегетативных нарушений.

 

Литература.

            1. Берман Р.Е., Воган В.К. Педиатрия: Руководство. Пер. с англ. – М.:Медицина, 1992 г., т. 8, - 528 с.

            2. Бондаренко Е.С., Гаврюшов В.В., Эдельштейн Э.А., Ефимов М.С., Ширеторова Д.Ч. Перинатальные гипоксические энцефалопатии (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации. – Москва, 1990 г. – 30 с.

            3. Бондаренко Е.С., Ширеторова Д.Ч., Эдельштейн Э.А.: Вегетативные синдромы у детей. – Москва, ЦОЛИУВ, 1990 г. – 30 с.

4. Греф Д. Педиатрия: Руководство. Пер с англ. – М., Практика, 1997. – 912 с.

5. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., Шадрин В.Н., Науменко Л.Л. Лечение заболеваний нервной системы у детей. Учебное пособие. Вып.1. – М.: РМАПО, 2002 г. – 192 с.

            6. Капранова Е.И. Закаливание детей раннего возраста. Русский медицинский журнал. Т.5, №8, 1997 – http://www.rmj/t5/.

7. Шабалов Н.П., Ходов Д.А., Санталова Ф.П., Болотина Е.Д., Лисс В.Л. Неонатология: Учебное пособие. М.: Медицина, 1988. – 320 с.

8. Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С. Неврология детского возраста: болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возраста, эпилепсия, опухоли, травматические и сосудистые поражения: Учебное пособие для ин-тов (фак.) усоверш. врачей. – Минск: Выш. шк., 1990. – 495 с.

9. Alvarez M, St James Roberts I. Infant fussing and crying patterns in the first year in an urban community in Denmark. Acta Paediatr 1996; 85:463-6.

10. Angelini L, Zorzi G, Rumi V, Nardocci N, Mennini T. Transient paroxysmal dystonia in infant possibly induced by cisapride. Ital J Neurol Sci 1996;17:157-9.

11. Barbara J. Howard, Joyce Wong. Sleep Disorders. Pediatrics in Review. October 2001, Vol 22, Number 10. http://www.mdconsult.com

12. Bernardini S, Semama DS, Huet F, Guyon JB. Effects of cisapride in QTc interval in neonates. Arch Dis Child 1997;77: F241-3.

13. Borrelli O, Salvia G, Campanozzi A, et al: Use of a new thickened formula for treatment of symptomatic gastroesophageal reflux in infants. Ital J Gastroenterol Hepatol 29:237-242, 1997.

14. Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk-induced reflux in infants less than one year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(suppl):S36-44.

15. C. Carolyn Thiedke. Sleep Disorders and Sleep Problems in Childhood. American Family Physician. January 15, 2001, Vol. 63, Number 2. http://www.mdconsult.com

16. Faubion WA Jr., Zein NN. Gastroesophageal reflux in infants and children. Mayo Clin Proc 1998; 73:166 - 73.

17. Khoshoo V, Edell D, Clarke R. Effect of cisapride on the QT interval in infants with gastroesophageal reflux. Pediatrics 2000; 105:e24.

18. Lewin MB, Bryant RM, Fenrich AL, Grifka RG. Cisapride-induced long QT interval. J Pediatr 1996; 128: 279-81.

19. Lehtonen L, Korvenranta H. Infantile colic. Seasonal incidence and crying profiles. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:533-6.

20. Lehtonen L, Gormally S, Barr RG. Clinical pies for etiology and outcome in infants presenting with early increased crying. In: Barr RG, Hopkins J, Green JA, editors. Crying as a sign, a symptom, and a signal: clinical, emotional and developmental aspects of infant and toddler crying. London: Mac Keith Press; 2000. p. 67-95.

21. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy: A pediatric practice-based survey. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:569-72.

22. Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 1999;20:24-8.

23. Scott RB, Ferreira C, Smith L, Jones AB, Machida H, Lohoues MJ, Roy CC. Cisapride in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25:499-506.

24. St James Roberts I, Halil T. Infant crying patterns in the first year: Normal community and clinical findings. J Child Psychol Psychiatry 1991; 32:951-68.

25. Thach BT. Reflux associated apnea in infants: evidence for a laryngeal chemoreflex. Am J Med 1997; 103:S120-4.

26. United States Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, FDA Talk Paper. Janssen Pharmaceutical stops marketing cisapride in the U.S. Retrieved April 2001, from:http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS01007.html.

27. Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A, Cadranel S, Cucchiara S, Dupont C, et al. The role of cisapride in the treatment of pediatric gastroesophageal reflux. The European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:518-28.

28. Vandenplas Y, Belli DC, Benhamou P, et al. A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation: Recommendations from a working party. Eur J Pediatr 1997; 156:343-57.

29. Vandenplas Y, Lifshitz JZ, Orenstein S, Lifschitz CH, Shepherd RW, Casaubon PR, et al. Nutritional management of regurgitation in infants. J Am Coll Nutr 1998; 17:308-16.

30. Vandenplas Y, Lifshitz JZ, Orenstein SR, et al. Nutritional management of regurgitation in infants. J Am Coll Nutr 1998; 17:308-16.

31. Weissbluth M, Davis AT, Poncher J. Night waking in 4- to 8-month-old infants. J Pediatr 1984; 104:477-80.

32. Wolke D, Meyer R, Ohrt B, Riegel K. Co-morbidity of crying and feeding problems with sleeping problems in infancy: concurrent and predictive associations. Early Dev Parenting 1995; 4:191-207.

33. Zeiter DK, Hyams JS. Gastroesophageal reflux: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Allergy Asthma Proc 1999; 20:45 - 9.