Таблица 3.
БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОВ У ДЕТЕЙ.
|
Название
синдрома |
Методы
лечения |
Длительность
лечения |
Побочные
эффекты |
|
Нарушение функции внешнего дыхания |
ИВЛ, санация
бронхиального дерева 2-3 раза в сутки электроотсосом |
До нормализации
функции |
|
|
Повышение внутричерепного давления, отек мозга |
Мочегонные препараты Маннитол 0,25 – 0,5 г/кг в/в струйно + Глюкокортикоиды Дексаметазон 1-1,5 мг/кг/сут на 3-4 введения |
Первые 5 – 7
суток Первые 5 – 7
суток |
Повышение ОЦК, гипонатриемия разведения, гиперкалиемия Иммунодепрессия,
артериальная гипотензия, брадикардия |
|
Нарушение трофики ткани мозга |
Нейропротекторы Глицин 0,1 Если
пациент в сознании – ребенку старше 12 лет однократно до 10 таблеток под
язык; далее по 2 таб. 3 раза в день; детям свыше 3 лет - 0,7-1 г/сутки - по 2
недели в месяц; детям от 1 года до 3 лет в дозе - 0,2-0,7 г/сутки Семакс 1% р-р по 2-3 капли в каждый носовой ход однократно Актовегин В/в струйно 1 раз в сутки 4
мг/кг (в амп 40
мг/мл) в 5 -10 мл изотонического р-ра Или в/м 1 раз в
сутки Детям
при массе тела до 10 кг - 1мл в/м, при массе тела 20 кг - 2 мл в/м, при массе
тела более 20 кг - 2-5 мл в/м |
Первые 2 недели, 3- 6- 12 курсов
(двухнедельных) в год Ежедневно, в
течение 25-30 дней 3-5 курсов с интервалами не менее 3 месяцев № 15 |
Нет Провоцирует
эпилептические приступы Аллергические
реакции |
|
Лихорадка |
Физические методы
снижения температуры тела Парацетамол per rectum Дети 1 – 5 лет: 125
– 250 мг 3 – 4 раза в сутки; Дети 6 – 12 лет:
250 – 500 мг 3 – 4 раза в сутки. |
До нормализации
температуры |
Редко: диспепсия,
панцитопения, аллергические реакции. |
|
Судороги -единичные -серийно-статусные |
Антиконвульсанты Диазепам 0,5
мг/кг в/в или в/м каждые 6 часов; Депакин 15 – 30 мг/кг/сут |
Для
купирования судорог в остром периоде В остром периоде
или длительно при
наличии факторов риска (наследственная отягощенность по эпилепсии, фебрильные судороги в анамнезе, эпилептические паттерны
на ЭЭГ) |
|
|
Нарушение водно-солевого и
кислотно-щелочного равновесия |
Коррекция нарушений водного и электролитного баланса
по общим принципам под контролем рН, рСО2, НСО -, СО2 крови. Расчет Na: 4% р-р натрия
гидрокарбоната (мл) = ВЕ (дефицит осн.) х m (кг) 3 вводить в 100 –
200 мл 10% р-ра глюкозы или изотонического р-ра NaCl Расчет К: Суточная
потребность: 1,5 – 2 ммоль/кг (в 1 мл 7,5% р-ра KCl – 1 ммоль К) Доза зависит от
степени гипокалиемии и составляет 3 – 6 мл/кг/сут 7,5% р-ра КСl Конечная концентрация КСl в растворе не должна превышать 1%! Скорость вливания в вену не чаще 30 капель/мин! |
Первые 5 – 7
суток при необходимости |
Гипернатриемия Гиперкалиемия |
|
Трофические расстройства |
Профилактика
Ровная,
упругая поверхность кровати, отсутствие складок на простыне; положение больного с согнутыми (при помощи валика)
в коленных суставах ногами и упором стоп под углом 900 по
отношению к голени; подкладной круг для области крестца; уход
за кожей. Обработка
слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы и роговицы 3-4 раза в сутки:
санация полости рта раствором фурацилина или борной
кислоты, обработка губ вазелиновым или облепиховым маслами, закапывание в
глаза альбуцида, масляных капель, содержащих витамины А,
Е. Лечение
Удаление
некротических масс, промывание слабым раствором калия перманганата, перекисью
водорода, УФ облучение |
Индивидуально |
|
Терапия острого
периода ишемического инсульта
Подходы к лечению ишемических
инсультов зависят от этиологических факторов. Мероприятия, направленные на
предупреждение повторных ишемических эпизодов у детей не столь однозначны, как
у взрослых. Атеросклероз, являющийся у взрослых основным фактором риска
ишемических инсультов, в детском возрасте не играет ведущую
роль. Тромбообразование имеет другие причины и
другие механизмы. В связи с этим подбор препаратов для профилактики повторных
инсультов проводится индивидуально в зависимости от этиологии заболевания.
Данные по терапии острого периода ишемического инсульта представлены в таблице
4.
Таблица 4.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ
|
Название синдрома |
Методы лечения |
Длительность лечения |
Побочные эффекты |
|
Нарушение перфузии ткани мозга - профилактика повторных тромботических
эпизодов |
Препараты, улучшающие микроциркуляцию Реополиглюкин 5-10 мл/кг в
течение 60 – 90 мин 1-2 раза в сутки Трентал 1,5 – 2 мг/кг/сут в 50 – 100 мл детям до 1
года: 0,05 г 2 раза в
день; детям старше 1
года: 0,1 г 2 раза в
день Эуфиллин 2,4% р-р 0,1 - 0,15
мл/кг капельно в 100 – 500 мл 0,9% р-ра NaCl 1 – 2 раза в
день Инстенон внутривенно или внутримышечно
– по1мл детям до 3 лет, по 1 – 2 мл детям старше 3 лет, 1-2 раза в день Антиагреганты Аспирин 2-3 мг/кг в
сутки per os на 3 приема Антикоагулянты # Гепарин 70 МЕ/кг
болюсом в течение 10 мин; потом для
детей >1 года: 20 МЕ/кг/час в/в капельно
в100 – 500 мл изотонического р-ра; для детей < 1 года: 28 МЕ/кг/час в/в капельно
в100 – 500 мл изотонического р-ра или Гепарин с
низким молекулярным весом (ревипарин, эноксапарин)
* Ревипарин При m<5 кг: начальная лечебная доза 150 МЕ/кг каждые 12 часов. При m>5 кг: начальная лечебная доза 100 МЕ/кг каждые 12 часов. или Эноксапарин Дети до 2
месяцев: начальная лечебная доза 1,5 мг/кг каждые 12 часов. Дети старше 2
месяцев: начальная лечебная доза 1,0 мг/кг каждые 12 часов. --------------------------------------- * по
возможности контроль дозы осуществляется по уровню анти-фактора Ха (МЕ/мл): при уровне<0,35 – доза
повышается на 25%; при уровне 0,35-0,49 – доза повышается на 10%; при уровне
1,1-1,5 – доза понижается на 20%; при уровне 1,6 – 2,0 – доза понижается на
30%; при уровне>2,0 – доза понижается на 40%. Непрямые антикоагулянты Варфарин Дозируется под
контролем МНО (целевой уровень 2,0 – 3,0) При уровне МНО
1,0-1,3 доза 0,2 мг/кг реr os. далее МНО Варфарин 1,1-1,3 0,2 мг/кг 1,4-1,9 0,1 мг/кг 1,9-2,0 0,1 мг/кг 2,0-3,0 0,1 мг/кг 3,1-3,5 0,05 мг/кг >3,5 подождать снижения МНО до уровня <3,5, затем - как изложено
ниже: МНО Варфарин 1,1-1,4 доза на 20% 1,5-1,9 доза на 10% 2,0-3,0 без изменений 3,1-3,5 доза ¯ на 10% >3,5 подождать снижения МНО до уровня <3,5, затем доза на 20%
ниже предыдущей |
Первые 5 – 7
суток Первые 5 – 7
суток затем длительно Первые 5 – 7
суток Первые 5 – 7 дней Длительно Нельзя сочетать с непрямыми антикоагулянтами! Первые 8 суток Первые 8 суток
и в течение 3 мес. при отсутствии факторов риска повторного тромбообразования; Не менее 6
месяцев при наличии факторов риска тромбообразования,
если не назначаются непрямые антикоагулянты На 5 день гепаринотерапии 6 – 8 день гепаринотерапии 3 месяца при
отсутствии факторов риска повторного тромбообразования; не менее 6
месяцев при наличии факторов риска тромбообразования |
Аллергические
реакции Снижение
артериального давления при быстром в/в введении Беспокойство,
возбуждение, нарушение сна, галлюцинации, судороги, тошнота, рвота,
тахикардия, аритмия покраснение
лица, головная боль, тахикардия Раздражение
слизистой желудка вплоть до развития эрозий, геморрагии, бронхоспазм,
гипогликемия, синдром Рейе (у детей риск выше, чем у взрослых) Кровотечение,
тромбоцитопения, остеопения, головокружение, тошнота, рвота,
диарея, алопеция, аллергические реакции Кровотечение,
тромбоцитопения, остеопения, аллергические реакции Кровотечение,
аллергические реакции |
|
Склонность
к тромбообразованию при гомоцистеинемии |
Фолиевая кислота Дети до 6 мес:
40 мкг/сут; Дети 6-12 мес:
60 мкг/сут; Дети 1-3 лет: 100 мкг/сут; Дети старше 3 лет: 200 мкг/сут Витамин В6 Дети до 12 мес:
0,4 - 0,6 мг/сут; Дети 1-3 лет: 1,0мг/сут; Дети старше 3 лет: до 2,0 мг/сут Витамин В12 в/м Дети до 6 мес:
50-100 мкг/сут; Дети 6-12 мес:
100-200 мкг/сут; Дети 1-3 лет: 100-300 мкг/сут; Дети старше 3 лет: 100-500 мкг/сут |
Не менее 6 мес Не менее 6 мес № 15 |
Диспепсия, возбуждение, аллергические реакции Аллергические реакции, повышение кислотности желудочного
сока Аллергические реакции |
|
Нарушение
трофики мозговой ткани |
Нейротрофические препараты Чередовать: Кортексин При m<20 кг:
0,5 мг/кг/сут в/м 1 раз в день; При m>20 кг:
10 мг/ кг/сут в/м 1 раз в день Актовегин В/в струйно 1 раз в сутки 4 мг/кг (в амп 40 мг/мл)
в 5 -10 мл изотонического р-ра Или в/м 1 раз в
сутки Детям при массе тела до 10 кг - 1мл в/м, при массе тела 20
кг - 2 мл в/м, при массе тела более 20 кг - 2-5 мл в/м Церебролизин 1 – 2 мл в/м 1
раз в день Витамин B1 (тиамина хлорид) 5% р-р В/м через день Дети до 6 мес: 0,3 мл; Дети 6 – 12 мес: 0,5 мл; Дети старше 1
года: 1-2 мл Витамин В6 (пиридоксин) 1% р-р В/м через день Дети до 6 мес: 0,3 мл; Дети 6 – 12 мес: 0,5 мл; Дети старше 1
года: 1-2 мл Энцефабол -
детям 1-3 лет 0,05-0,1 г /сут, 4-10 лет - 0,1-0,15
г /сут, 11-14 лет - 0,2-0,3-0,6 г /сут. |
№ 10 № 15 № 10 – 15 № 10 – 15 № 10 – 15 Курсом 6-12 недель, повторный курс
через 6 мес. |
Аллергические реакции Аллергические реакции Аллергические реакции Аллергические реакции Аллергические реакции Расстройства ночного сна,
аллергические реакции |
Лечение острого
периода геморрагического инсульта у детей
При геморрагическом инсульте
наилучший терапевтический подход – оперативное лечение на ранних сроках (24 –
48 часов). Операция предпочтительна именно в этой стадии, до развития спазма
мозговых сосудов. Методы хирургического лечения: клипирование
шейки аневризмы, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии,
баллонная окклюзия аневризмы, эмболизация аневризмы,
резекция артериовенозной мальформации. В
предоперационном периоде проводится консервативная медикаментозная терапия,
направленная на предотвращение и лечение повторного кровоизлияния и спазма
мозговых сосудов. При невозможности или нецелесообразности оперативного лечения
(неудобный доступ к месту геморрагии, тяжелое
состояние пациента) лечение ограничивается медикаментозной терапией. В ряде
случаев оперативное закрытие сосуда можно заменить лучевой терапией.
Особенности общих мероприятий заключаются в создании максимального покоя
пациента, контроле АД (не допускать повышения давления). В таблице 5 изложены
подходы к терапии острого периода геморрагического инсульта у детей.
ТАБЛИЦА 5.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ
|
Название синдрома |
Методы лечения |
Длительность лечения |
Побочные эффекты |
|
Профилактика спазма мозговых сосудов |
Блокаторы Са-каналов Нимодипин В/в капельно в течение 24 часов с помощью инфузионного
насоса Дети
старше 12 лет при m тела
менее 70 кг: 500 мкг/час Per os Дети
старше 12 лет и взрослые: 60 мг до 6 раз в сутки Препараты, увеличивающие ОЦК Альбумин 5% р-р В/в капельно 0,25 – 0,5 г/кг
1 раз в день под контролем ЦВД (поддержание на уровне 8 – 12 мм.рт.ст.) |
Первые 5
– 7 суток (не позднее 4 суток) Первые 5
– 7 суток (не позднее 4 суток). Более безопасно после клипирования
аневризмы, т.к. АД увеличивает
риск повторного кровотечения. |
Резкое
снижение АД (опасность ишемии мозга при уже существующем спазме!) Þ
контроль АД (систолическое АД не ниже 90 мм. рт.ст.). Другие побочные
эффекты: диспепсия, повышение уровня печеночных ферментов, головная боль,
психомоторное возбуждение, редко – тромбоцитопения. Аллергические
реакции, повышение температуры тела, повышение АД |
|
Повышение проницаемости сосудистой стенки при
тромбоцитопенической пурпуре, у детей младше 1 года, при ДВС-синдроме. |
Средства, уменьшающие проницаемость сосудов Дицинон 12,5% р-р в/в одномоментно или в/м 1 – 2 мл 3 – 4 раза в сутки 0,125 –
0,25 г 3 – 4 раза в день |
Первые 5
– 7 дней 2 – 6 недель |
Аллергические
реакции (редко |
|
Повышение
уровня протеолитических ферментов в результате повреждения паренхимы мозга |
Ингибиторы протеолитических ферментов Контрикал В/в капельно (не
более 40 кап/мин) Дети до
3 лет: 1000 АтрЕД/кг/сут
на 2 – 3 введения; Дети 3 –
12 лет: 10000 АтрЕД 2 – 3 раза в сутки; Дети старше 12 лет: 20000 АтрЕД 2 – 3 раза в сутки. |
Первые 5 – 7 дней |
Аллергические реакции немедленного
типа |