(По H.S. Abram 1998, с дополнениями авторов)
Первый этап: выполняется в
пределах первых 48 часов от начала заболевания.
I) Нейровизуализация
1)
Компьютерная томография головного мозга - подтверждение факта наличия инсульта,
дифференциальный диагноз геморрагии (гиперденсивный
очаг) и ишемии (гиподенсивный очаг), диагностика
осложнений инсульта (отек-набухание головного мозга, дислокационные симптомы) –
метод выбора.
2)
Магнитно-резонансная томография головного мозга - можно обнаружить ишемическое
повреждение на ранних стадиях, визуализация возможного поражения в области
ствола мозга.
3) Нейросонография - неинвазивный,
доступный метод для детей грудного возраста, с открытым большим родничком,
возможна диагностика ишемического поражения (гипоэхогенный
очаг) или кровоизлияния (гиперэхогенный очаг).
II) Ликвородиагностика
1) Люмбальная пункция (давление ликвора, цитоз,
белок, глюкоза, посев на стерильность, лактат) -
диагностика субарахноидального кровоизлияния, менингоэнцефалита.
III) Исследование крови
1) Общий
анализ крови + гемсиндром (гемоглобин, эритроциты,
тромбоциты, лейкоциты, СОЭ, время кровотечения, время свертывания) - скрининг
возможного инфекционного процесса, эритремии, лейкемии, тромбоцитопении,
нарушений свертывания крови обязательное исследование выполняется сразу при
поступлении больного в отделение.
2) Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый
индекс, фибринолитическая активность)
- обязательный скрининг в первые часы заболевания для обнаружения потенциально
устранимой причины, например гипер- или гипокоагуляции.
3) Электролиты
(натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, железо, осмолярность
плазмы) - выполняется в первые часы, диагностика дизэлектролитемии,
железодефицитной анемии, гипер- или гипосмолярности.
4) Глюкоза
крови - выполняется немедленно при поступлении больного, возможна диагностика
на догоспитальном этапе, гипо-
и гипергликемические состояния
5) Мочевина и креатинин крови - диагностика нарушения функции почек,
выполняется в первые часы.
6)
Биохимический анализ крови (билирубин прямой и непрямой, тимоловая и сулемовая
пробы, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза) - необходимо выполнить сразу при
поступлении, скрининг на печеночную, почечную и кардиальную дисфункцию.
7) Антинуклеарные антитела - скрининг выполняется в первые двое суток заболевания.
IV).Исследование мочи
1) Анализ мочи
- обязательный скрининг на заболевания мочевыделительной системы, выявление лейкоцитурии, гематурии, протеинурии, глюкозурии,
выполняется немедленно.
2) Скрининг
лекарств (наркотиков) в моче - выполняется немедленно.
V). Инструментальные методы
1)
Рентгенография грудной клетки (расширение границ сердца, тромбоэмболия
легочного ствола, пневмония) - выполняется в первые дни заболевания.
2) Мониторинг
электрокардиограммы - при подозрении на нарушение сердечного ритма.
3)
Визуализация структур глазного дна – застойные диски зрительных нервов
(дифференциальный диагноз с осложнением опухолевого процесса), ретинальные или преретинальные
кровоизлияния при геморрагическом инсульте.
Второй этап: выполняется в течение первой
недели заболевания.
I) Нейровизуализация и
электрофизиологическое исследование
1) Транскраниальная и/или каротидная доплерография
(дуплексное сканирование) - диагностика интра- или экстракраниальных
стенозов, патологической извитости сосудов.
2)
Магнитно-резонансная ангиография - обнаружение аномалий кровотока по церебральным
сосудам, обнаружение стенозов, артеривенозных мальформаций, аневризм,
артериально-синусных соустий, церебральных
артериитов, аномалий развития вилизиева круга.
3)
Электроэнцефалография - оценка зрелости корковой ритмики, обнаружение эпилептиформной активности.
II) Электрофизиологическое исследование сердца
1) Эхокардиография (трансторакальная)
- для выявления пороков, опухолей сердца, аномалий клапанного аппарата, тромбов
в полостях сердца, при наличии соответствующих клинико-анамнестических данных.
2) Холтеровское мониторирование -
выявление нарушений сердечного ритма.
III) Оценка гиперкоагуляции
(консультация гематолога)
Выполняется
при наличии подтвержденных на коагулограмме нарушений
гемостаза в виде гиперкоагуляции.
1) Антитромбин III.
2) Протеин C (активность и антиген).
3) Протеин S.
IV) Иммуногенетическое исследование
Выполняется
для обнаружения возможного этиологического фактора ишемических инсультов, при
подозрении на аутоиммунное заболевание.
1) Мутация
фактора V (Лейдена)
2) Мутация
гена протромбина
3) Мутация
гена метилентетрагидрофолатредуктазы
4) Антифосфолипидные антитела и антикардиолипиновые
антитела (АФС) – диагностика антифосфолипидного
синдрома.
5) Волчаночный
антикоагулянт – диагностика системной красной
волчанки.
6) Ревматоидный фактор.
7) Профиль
системы комплемента.
V) Скрининг на инфекционное поражение
1) Реакция Вассермана (скрининг на венерические болезни).
2) Посев крови
на стерильность – подозрение на менингококкемию,
сепсис.
VI) Исследование крови
Проводится для
уточнения этиологии заболевания.
1)
Аминокислоты сыворотки крови – диагностика аминоацидопатий
2) Лактат/пируват при синдроме MELAS.
3) Аммиак –
нарушений функции почек, печени.
4) Липидный
профиль (ХС, ТГ, ЛПОНП, ЛПВП) - диагностика наследственных
гиперхолестеринемий.
VII) Ликвородиагностика
1)
Цереброспинальная жидкость (цитоз, белок, глюкоза, лактат) - с диагностической целью при резком ухудшении
состояния пациента, для контроля динамики патологического процесса
VIII) Скрининг на органические аминоацидурии
1) Органические
кислоты в моче (гомоцистеин)
Третий этап: выполняется в
восстановительном периоде заболевания
I) Скрининг на инфекционное поражение
Дифференциальная
диагностика с инфекционным поражением нервной системы
1) Вирус
иммунодефицита человека
2) Титр
антител к бореллиям (Лайм – антитела)
3) Титр к микоплазме
4) Титр к
мононуклеозу (болезни кошачей царапины)
II) Исследование сердца
1) Кардиальная
магнитно-резонансная томография - уточнение степени тяжести и характера
поражения сердца.
2) Трансэзофагеальная эхокардиография
– при выявлении пороков, опухолей сердца, аномалий клапанного аппарата, тромбов
в полостях сердца для верификации право-левого шунта.
III) Диагностика синдрома MELAS
1) Мышечная
биопсия (синдром рваных красных волокон)
2) ДНК-диагностика
синдрома MELAS
IV) Нейровизуализация
1) Трансфеморальная церебральная ангиография - точное
определение места и характера сосудистого поражения головного мозга
V) Диагностика протромботической
направленности гемостаза
1) Гомоцистеин сыворотки крови после нагрузки метионином -
диагностика гипергомоцистеинемии.