Главная страница

Публикации

 

 

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В.П.Зыков, И.Б. Комарова, В.Г. Черкасов.

            Резюме

  В исследовании изучены особенности восстановительного периода ишемического инсульта у детей. Обследованы 25 больных (14 мальчиков) в возрасте от 6,5 месяцев до 15 лет в восстановительном периоде ишемического инсульта. Анализировались данные анамнеза, клинико-неврологического, нейровизуализационного обследований, результаты психометрического тестирования. Выделены клинические синдромы: двигательных нарушений (у 32% пациентов), когнитивных нарушений (у 60% пациентов), эмоциональных и волевых нарушений (у 24% пациентов), симптоматической эпилепсии (у 16% пациентов). На примере московских клиник показано, что частота неясных причин инсультов у детей составляет 70%. На клиническом примере постулировано, что вторичная профилактика ишемических инсультов зависит от выявления основного заболевания. Сделано заключение о необходимости стандартизации лечебно-диагностических мероприятий, создании общероссийского регистра инсультов у детей.

Ключевые слова: ишемический инсульт, восстановительный период, дети, подростки.

 

Ишемический инсульт (ИИ) определяется как острый фокальный неврологический дефицит длительностью больше чем 24 часа с нейровизулизационными доказательствами церебрального инфаркта. Заболеваемость детским ИИ по данным популяционных исследований и больничных архивных сведений составляет от 0,6 до 7,9 на 100000 детей в год [1, 2, 4, 6, 11, 15, 16, 17, 18, 19]. По данным первого эпидемиологического исследования, посвященного детским инсультам (Schoenberg B.S. at al., 1965 – 1974, США) частота развития ишемического инсульта в детской популяции составляет 0,63/100000 [19]. Результаты более поздних работ в разных странах свидетельствуют о более высоком уровне заболеваемости ИИ у детей [1, 2, 4, 6, 11, 15, 16, 17, 18]. Самая большая частота развития педиатрического ишемического инсульта отмечена во Франции [11], самая низкая  – в Японии (при исключении больных серповидно-клеточной анемией) и Гонконге [4]. Мы изучали распространенность и заболеваемость педиатрическим инсультом за период с 1998 по 2004 годы, на популяции Южного административного округа г. Москвы, численность детского населения в котором составила 216000 человек. Всего было выявлено 15 пациентов в возрасте от 1 месяца до 15 лет, которые впервые перенесли церебральный инсульт. По данным нашего эпидемиологического исследования распространенность церебрального инсульта у детей составляет 6,94/100000, заболеваемость – 0,99/100000 в год [1]. Три пациента из 15 перенесли геморрагический инсульт, у 12 пациентов был диагностирован ишемический инсульт, таким образом, заболеваемость церебральным ишемическим инсультом составила 0,79/100000 в год.  Сводная информация по эпидемиологии детского ишемического инсульта представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Данные эпидемиологических исследований, посвященные церебральному инсульту у детей

 

Актуальность изучения инсультов у детей определяется высокой инвалидизацией и смертностью после перенесенного заболевания. Общая смертность от инсультов составляет 0,6/100000. И заболеваемость, и смертность от данного заболевания выше среди мальчиков, чем среди девочек (соотношение между полами составляет примерно 1,5:1) [13, 14, 15, 16, 20]. Данные по прогнозу инсультов детского возраста значительно различаются в зависимости от типа инсульта, применяющихся методик исследования и исследуемой популяции детей. По результатам наиболее широкомасштабного исследования, посвященного изучению ишемических инсультов в Канаде (CPISR, 2000 г.) у 27% детей неврологический дефицит восстанавливается полностью, у 61% - сохраняются стойкие неврологические симптомы, смерть от ишемического инсульта регистрируется в 12% случаев [5, 6]. Повторные эпизоды нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу встречаются в среднем у 21,6% пациентов [5, 6, 14, 18]. При наличии нескольких факторов риска этот показатель достигает 42%, при наличии единственного фактора риска – 8% [14]. Предикторами плохого прогноза являются судороги в остром периоде и повреждение более 10% мозговой ткани по данным МРТ. Риск повторных инсультов наиболее высок при болезни Моя-Моя, любых васкулитах, у гомозигот по 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазе, при повышении уровня гомоцистеина в крови, у детей с антифосфолипидными антителами и лимфопенией (deVeber G, et al, 2000, Lynch J.K. et al, 2002).

В России до последнего времени не существовало систематизированной информации, касающейся педиатрических ишемических инсультов, в том числе по прогнозу, терапии и вторичной профилактике данного заболевания.

Цели настоящего исследования - изучить клиническую синдромологию, систематизировать терапию восстановительного периода детских церебральных инсультов и оценить возможности вторичной профилактики заболевания.

Материал и методы.

  Исходно в исследование были включены 39 пациентов 6,5 мес. – 15 лет, перенесших ишемический инсульт с 1998 г. по 2004 г. В остром периоде заболевания больные обследовались и лечились в психоневрологических отделениях Тушинской детской городской больницы и Детской городской больницы №9 им. Сперанского. Для катамнестического наблюдения остались доступны 25 человек, 14 больных выбыли по немедицинским причинам.

  Для изучения особенностей восстановительного периода детского ишемического инсульта использовались следующие методы;

1.                     Анализ данных анамнеза заболевания и жизни с использованием «Карты больного инсультом», разработанной на кафедре неврологии детского возраста РМАПО.

2.                     Клинико-неврологическое обследование.

3.                     Психометрическое тестирование по адаптированной методике А.Р.Лурия, оценка параметров внимания по таблице Шульте, оценка памяти – проба 10 слов.

4.                     Нейровизуализационное обследование: КТ – у 19 пациентов, МРТ – у 15 пациентов, доплерография – у 6 пациентов и т.д.

5.                     Электроэнцефалография – у 12 пациентов.

6.                     Иммуногенетическое исследование – 5 пациентов.

 Результаты и обсуждение.

В результате диагностической оценки 25 пациентов, перенесших артериальный ишемический инсульт, полное восстановление отмечалось в 6 (24%) случаях, неврологический дефицит был выявлен у 19 (76%) пациентов, из них 12 (63,1%) имели один клинический синдром, у 7 (36,9%) больных диагностировано наличие одновременно нескольких клинических синдромов. Неврологическая симптоматика, выявленная у детей, перенесших ишемический инсульт, была нами систематизирована по четырем основным клиническим синдромам, приведенным ниже.

1. Синдром двигательных нарушений – отмечался у 8 (32%) пациентов и был представлен гемипарезом у 4 (50%), гиперкинезами у 3 (37,5%), мозжечковой атаксией у 1 (12,5%). Двигательные нарушения характеризовались относительно быстрым восстановлением – в течение недель, месяцев. Тем не менее, атаксия и гиперкинезы снижали точность и скорость выполнения движения, приводили к регрессу физиологических двигательных стереотипов. При длительно сохраняющемся гемипарезе, у 2 больных сформировались стойкая тугоподвижность и у 1 пациента - контрактуры в коленных и голеностопных суставов.

2. Синдром когнитивных нарушений – отмечался у 15 (60%) больных. Когнитивные расстройства были представлены: у 8 (53%) пациентов нарушениями речи в виде афазии – у 4  (27%), дизартрии -  у 2 (13%), дислалии – у 2 (13%). В 46% случаев (у 7 пациентов) выявлены нарушения памяти и внимания; у 4 (27%) дискалькулия; у 3 (20%) дислексия и дисграфия; у 2  (13%) – диспраксия; у 2 (13%) оптическая агнозия; у 2 (13%) визуально-пространственные расстройства и нарушение мышления; у 1 пациента (7%) – нарушение схемы тела. В 85% случаев (у  13 детей) когнитивные расстройства были впервые выявлены только при психометрическом тестировании. Следствием недостаточной диагностики когнитивных расстройств может являться неадекватная их коррекция и, соответственно,  нарушение школьной успеваемости и социальной адаптации пациентов.

3. Синдром эмоциональных и волевых нарушений – отмечался у 6 (24%) больных и был представлен астеническими жалобами – у 4 (67%) пациентов, агрессивностью – у 1 (17%) пациента, эмоциональной лабильностью – у 2 (33%) пациентов, дисфорией – у 2 (33%) пациентов, апатией-абулией – у 1 (17%) пациента, депрессией – у 1 (17%) пациента. Сочетание нескольких расстройств отмечено у 3 (20%) больных. Эмоционально-волевые расстройства создают сложности общения больных с окружающими, их обособленность и отстраненность от коллектива, обусловливают быструю истощаемость при выполнении заданий, нередко отмечается эмоциональная лабильность больных. Возможна немотивированная агрессия по отношению к окружающим, или, наоборот, инертность поведения.

4. Симптоматическая эпилепсия – отмечалась у 4 (16%) больных. По локализации эпилептического очага по клинико – электроэнцефалографическим характеристикам симптоматическая эпилепсия была лобной (2) и в височной (2), во всех случаях была достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. Существование эпилептических приступов создает дополнительные сложности в восстановительном периоде церебрального инсульта и снижает реабилитационный потенциал пациента.

  Тяжесть клинических проявлений синдромов восстановительного периода, согласно данным нашего исследования, может быть различной: от незначительной, выявляемой только при специальном обследовании и тестировании, до выраженных. При этом пациент может утратить навыки самообслуживания, что снижает его коммуникативные возможности и требует дополнительной помощи от родственников. 18 (50%) пациентов являются инвалидами вследствие перенесенного инсульта.

Тяжесть клинических синдромов в восстановительном периоде в значительной степени зависит от особенностей течения острого периода и наличия повторных инсультов [5, 7, 12, 14, 15, 18].

  Одной из задач восстановительного периода является коррекция имеющихся неврологических нарушений. Ниже представлены группы препаратов, которые могут быть рекомендованы у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта.

 

1. Для улучшения трофики мозговой ткани используются нейротрофические препараты, назначаемые чередующимися курсами:

Кортексин № 10 – 15. При m<20 кг: 0,5 мг/кг/сут в/м 1 раз в день; при m>20 кг: 10 мг/сут в/м 1 раз в день

Актовегин № 10 – 15. Детям при массе тела до 10 кг - 1мл в/м 1 раз в день, при массе тела 20 кг - 2 мл в/м 1 раз в день, при массе тела более 20 кг - 2-5 мл в/м 1 раз в день

Церебролизин № 10 – 15 по 1 – 2 мл в/м 1 раз в день

Глицин 3-6-12 курсов в год; детям старше 3 лет - 0,7-1 г/сутки - по 2 недели в месяц; детям от 1 года до 3 лет в дозе - 0,2-0,7 г/сутки по 2 недели в месяц

 

  2. Для коррекции когнитивных расстройств используются ноотропные препараты, назначаемые чередующимися курсами:

Энцефабол курсом 6 – 8 недель - детям 1-3 лет 0,05-0,1 г /сут, 4-10 лет - 0,1-0,15 г /сут, 11-14 лет - 0,2-0,3-0,6 г /сут.

Нами получен положительный опыт по лечению постинсультных когнитивных расстройств у 7 детей с церебральным ишемическим инсультом в возрасте старше 10 лет, перенесших однократную атаку заболевания в среднем более 2 лет назад, препаратом энцефабол-суспензия. Энцефабол использовался в качестве монотерапии в дозе 400-600 мг/сутки на 3 приема курсом 8 недель. На фоне лечения у всех пациентов отмечен регресс когнитивного дефицита клинически, повышение бальных оценок при нейропсихологических тестах (с 64,3 до 75,1 по 100-бальной шкале), и положительные изменения ЭЭГ-паттерна, в виде уменьшения количества и снижения амплитуды тета- и дельтаволновых вспышек и нарастания спектра мощности альфа-ритма в затылочных отведениях.

Пантогам курсом 1 – 3 месяца - Дети до года 0,5-1 г /сут, от 1 до 3 лет -1,5-2 г /сут, от 3 до 15 лет - 2,5-3 г /сут.

Инстенон курсом 30 дней  - Дети 4-6 лет от 1/4 т. утром, до 1 т. утром +1/2 т. днем

Дети 7-9 лет от 1/2 т. утром до 1 т. утром +1 т. днем. Дети 10-12 лет от 1/2 т. утром до 1 1/2 т. утром + 1 т. днем

 

3. Для коррекции мышечного гипертонуса используются миорелаксанты:

Сирдалуд курсом 3 месяца – 2-4 мг/сут в 3 приема

Мидокалм курсом 3 – 6 месяцев. Дети от 1 года до 6 лет – 5 мг/кг/сут, дети 7-14 лет – 2-4 мг/кг/сут

 

4. Для коррекции эмоционально-волевых нарушений используются анксиолитики и антидепрессанты:

Грандаксин курсом 1,5 месяца. Детям старше 14 лет до 200 мг в сутки в 3 приема

Амитриптилин курсом 1,5 месяца. Детям от 6 до 12 лет - 1-5 мг/кг /сут. в 3 приема, максимум до 100 мг в сутки

 

  5. Для коррекции склонности к тромбообразованию при врожденных тромбофилиях используются фолиевая кислота, витамины В6 и В12:

Фолиевая кислота курсом 6 месяцев. Дети до 6 мес: 40 мкг/сут; дети 6-12 мес: 60 мкг/сут; дети 1-3 лет: 100 мкг/сут; дети старше 3 лет: 200 мкг/сут

Витамин В6 курсом 6 месяцев. Дети до 12 мес: 0,4 - 0,6 мг/сут; дети 1-3 лет: 1,0мг/сут; дети старше 3 лет: до 2,0 мг/сут

Витамин В12 в/м № 15 до 4 раз в год. Дети до 6 мес: 50-100 мкг/сут; дети 6-12 мес: 100-200 мкг/сут; дети 1-3 лет: 100-300 мкг/сут; дети старше 3 лет: 100-500 мкг/сут

 

 6. При симптоматической эпилепсии  используются антиконвульсанты:

Депакин длительно – 30-50-70 мг/кг/сутки в 2-3 приема

Карбамазепин длительно – 15-30 мг/кг/сутки в 3 приема

Топамакс длительно – 3-10 мг/кг/сутки в 2 приема

 

В составе комплексной терапии двигательных нарушений применяются способы кинезотерапии, воздействующие на онтогенез функциональной системы движения - лечебная гимнастика по методу профессора Войта, методика «Баланс» (предпочтительна у больных с атактическим синдромом). Общий курс составляет 10-20 процедур.

При выраженном парезе с явлениями мышечной гипотрофии местно проводится электромиостимуляция.

Всем пациентам с выявленными когнитивными расстройствами показаны занятия с нейропсихологом, логопедическая и психолого-педагогическая поддержка. Возможно надомное обучение или обучение в специальной школе.

 

Одной из актуальных проблем восстановительного периода ишемического инсульта в детском возрасте является вторичная профилактика заболевания. По данным эпидемиологических исследований повторный ишемический инсульт у детей развивается в 21,6% случаев [5, 6, 14, 18]. Профилактика повторных церебральных ишемических катастроф в значительной степени зависит от выявления этиологических факторов и должна быть направлена на лечение основного заболевания. В настоящее время насчитывается более 100 причин педиатрических инсультов [16], которые можно разделить на несколько групп: болезни сердца, болезни крови и коагулопатии, васкулопатии, васкулиты и прочие. Около 20% ишемических инсультов даже после проведения тщательного диагностического поиска остаются диагностически неясными [14], что, безусловно, затрудняет вторичную профилактику заболевания.

В качестве примера успешной вторичной профилактики ишемического инсульта приводим историю болезни пациентки Ч., перенесшей два эпизода нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

  Пациентка Ч., 1 года 9 месяцев, поступила в отделение психоневрологии Тушинской детской городской больницы с жалобами на слабость в правых конечностях, поперхивание во время еды, нарушение речи, асимметрию лица.

  Из анамнеза заболевания выявлено, что симптоматика возникла остро после падения ребенка с невысокого (до50 см в высоту) детского стульчика. Из анамнеза жизни: ребенок от 2 физиологически протекавшей беременности (1 беременность закончилась самопроизвольным абортом), первых срочных родов с массой 3100 г, длиной 51 см. Период новорожденности и последующее развитие без особенностей; профилактические прививки по возрасту до первой госпитализации. При осмотре соматический статус – без особенностей; в неврологическом статусе: сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта, снижение мышечной силы в правых конечностях (в руке до плегии, в ноге до 3 баллов), высокие сухожильные рефлексы справа, повышение мышечного тонуса справа по пирамидному типу, двусторонний симптом Бабинского. Со стороны высших корковых функций – моторная афазия.

На 2 день с момента возникновения симптоматики проведена компьютерная томография головного мозга, на которой обнаружено 2 очага измененной плотности: 1 гиподенсивный очаг – в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы слева (он обусловливал существующую симптоматику) и 1 гиподенсивный очаг, по плотности соответствующий ликворной кисте, с правой стороны в области базальных ганглиев и внутренней капсулы. Данные нейровизуализации представлены на рисунке 1.

При подробном выяснении данных анамнеза выявлено, что за год до настоящей госпитализации отмечалась похожая клиническая симптоматика с развитием левостороннего гемипареза также после падения с небольшой высоты; обследование и лечение ребенок проходил в нейрохирургическом отделении ТДГБ с диагнозом «Ушиб мозга». Полное восстановление неврологического дефицита произошло в течение 1 месяца. Первое нейровизуализационное обследование проведено через 2 месяца от момента заболевания, см. рисунок 2.

С учетом клинико-анамнестических данных и результатов нейровизуализационных исследований был диагностирован ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии; предыдущий эпизод острого развития неврологического дефицита post factum, также расценен, как ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. При проведении диагностического поиска, направленного на выявление причины повторного церебрального инсульта при иммуногенетическом исследовании верифицированы мутации генов фактора V (Лейдена) и метилентетрагидрофолатредуктазы.

  В остром периоде заболевания в комплексе терапевтических мероприятий были использованы низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) по 0,15 мл п/к – 7 дней и аспирин (Тромбо-Асс) по ½ таблетки 1 раз утром, с контролем коагулограммы 1 раз в 3 дня. Острый период протекал без осложнений. В периоде остаточных явлений (срок катамнеза составляет более 2,5 лет после второго инсульта) пациентка ежедневно длительно принимает аспирин 50 мг с регулярными «лекарственными каникулами», 1 раз в 3 месяца по 2-4 недели, под контролем показателей гемостаза. В неврологическом статусе сохраняются правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов, негрубые речевые расстройства. Новых инсультов не было. Данные нейровизуализационного обследования через 4,5 месяца после повторного инсульта представлена на рисунке 3.

Приведенный клинический пример отражает существование проблемы нарушений гемокоагуляции и необходимость, в целях вторичной профилактики, более широко внедрять скрининг нарушений гемостаза при ишемических инсультах у детей для проведения дифференцированной антитромботической терапии.

Для вторичной профилактики при заболеваниях сердца, с целью оперативного лечения порока сердца, может быть показано кардиохирургическое лечение.

При выявлении системных заболеваний, проявляющихся васкулитами ЦНС, показана противовоспалительная терапия.

При подозрении на васкулит, связанный с употреблением наркотиков, необходим токсикологический скрининг и специфическая дезинтоксикационая терапия.

У больных с диагностированным кинкингом (патологической извитостью) экстракраниальных артерий и врожденным стенозом может потребоваться хирургическое лечение.

При диагностированной гипергомоцистеинемии назначаются препараты фолиевой кислоты, витамины В6 и В12.

 

  Заключение.

  Таким образом, проблема детских ишемических инсультов является актуальной из-за значительных последствий заболевания в виде стойкого неврологического дефицита, поведенческих, эмоциональных и когнитивных расстройств (в целом у 76% пациентов по нашим данным). Существование указанных расстройств значительно осложняет дальнейшее развитие больного ребенка, нарушает его социальную адаптацию, особенно при снижении способности к самообслуживанию.

  По нашим предварительным данным в Москве причина детских ишемических инсультов неизвестна в 65 - 70% случаев, тогда как по результатам зарубежных исследователей этот показатель не должен превышать 20% [14]. Столь низкая этиологическая диагностика нарушений мозгового кровообращения в Москве, а, возможно, и в России, связана, главным образом, с отсутствием общепринятых диагностических стандартов, недостаточной информированностью детских неврологов о необходимых диагностических мероприятиях и отсутствием согласованных действий врачей разных специальностей. Повышение частоты выявляемости этиологических факторов детских инсультов, в том числе ишемических, важно для адекватной терапии основного заболевания и, соответственно, для дифференцированной вторичной профилактики повторных церебральных сосудистых катастроф.

  Необходимыми составляющими решения проблемы педиатрического инсульта должны явиться: создание общероссийского регистра педиатрического мозгового инсульта; стандартизация диагностических мероприятий заболевания и разработка протоколов лечения, реабилитации и вторичной профилактики.

 

Список литературы:

1. Зыков В.П., Черкасов В.Г., Степанищев И.Л., Комарова И.Б., Семенова О.И. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве. Альманах клинической медицины. Том VIII. Часть 3. Москва, 2005. стр.5 – 9.

2. Broderick J, Talbot GT, Prenger E, et al.: Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intracerebral hemorrhage. J Child Neurol 1993, 8:250–255.

3. Carlin T. M, Chanmugam A, Stroke in children. Emergency Medicine Clinics of North America Vol 20 • N 3 • August 2002.

4. Chung B., Wong V., Pediatric Stroke Among Hong Kong Chinese Subjects. PEDIATRICS Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. e206-e212

5. deVeber G, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol. 2000; 15:316–324

6. DeVeber G, and the Canadian Ischemic Stroke Study Group: Canadian Pediatric Stroke Registry: analysis of children with arterial ischemic stroke [abstract]. Ann Neurol 2000, 48:526.

7. De Schryver EL, Kappelle LJ, Jennekens-Schinkel A, Boudewyn Peters AC. Prognosis of ischemic stroke in childhood: a long-term follow-up study. Dev Med Child Neurol. 2000 May; 42(5): 313-8.

8. Durand-Dubief F, Ryvlin P, Mauguiere F. [Polymorphism of epilepsy associated with the A3243G mutation of mitochondrial DNA (MELAS): reasons for delayed diagnosis]. Rev Neurol (Paris). 2004 Sep; 160(8-9): 824-9.

9. Earley CJ, Kittner SJ, Feeser BR, et al.: Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology 1998, 51:169–176.

10. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, et al.: Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2003, 53:167–173.

11. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, et al.: Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J Clin Epidemiol 1995, 48:1343–1348.

12. Keidan I, Shahar E, Barzilay Z, Passwell J, Brand N. Predictors of outcome of stroke in infants and children based on clinical data and radiologic correlates. Acta Paediatr. 1994; 83:762–765

13. Kittner SJ, Adams RJ. Stroke in children and young adults. Curr Opin Neurol. 1996;9:53–56.

14. Lanthier S, Carmant L, David M, et al. Stroke in Children. The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54:371-7.

15. Lynch J.K., Hirtz D.G., DeVeber G., Nelson K.B. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics - Vol 109 • N 1 • January 2002.

16. Lynch J.K.: Cerebrovascular Disorders in Children. Current Neurology and Neuroscience Reports 2004, 4:129–138

17. Lynch JK: The hospitalization of childhood stroke in the United States, 1979–2000 [abstract]. Stroke 2003, 34:287.

18. Roach ES, deVeber G, Riela AR, et al. The Child Neurology Society Ad Hoc Committee on Stroke in Children. Recognition and treatment of stroke in children. http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/stroke_proceedings/childneurology.htm

19. Schoenberg BS, Mellinger JF, Schoenberg DG: Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features, and survival. Neurology 1978, 28:763–768.

20. Steinlin M, Roellin K, Schroth G. Long-term follow-up after stroke in childhood. Eur J Pediatr. 2004 Apr; 163(4-5):245-50. Epub 2004 Feb 21.

21. Williams LS , Garg BP , Cohen M , et al. Subtypes of ischemic stroke in children and young adults . Neurology 1997 ; 49 : 1541–1545.